詳解醫(yī)保“十四五”規(guī)劃！報銷、藥價、商保將發(fā)生哪些變化
近日由國務(wù)院常務(wù)會議審議通過的“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃(下稱“規(guī)劃”)，是我國第一個針對全民醫(yī)保的專項五年規(guī)劃，勾畫了我國未來五年醫(yī)保改革的重點。
“十四五”時期，我國要深入推進醫(yī)保制度改革，盡力而為、量力而行，醫(yī)療保障要堅持把保基本理念貫穿始終，逐步提高水平，做到可持續(xù)。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對第一財經(jīng)表示，規(guī)劃的核心是健全多層次的醫(yī)療保障制度，有效合理地進行市場和政府的分工。放開參保戶籍限制、提升門診待遇、遏制藥價虛高、明確商保發(fā)展空間等都是規(guī)劃的亮點。
健全多層次醫(yī)保制度體系
第一財經(jīng)：我國醫(yī)保改革綱領(lǐng)性文件《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系?！笆奈濉弊鳛槎鄬哟吾t(yī)保體系建設(shè)的關(guān)鍵時期，需要從哪些方面來加以完善？
朱銘來：9月15日的國務(wù)院常務(wù)會議提到“健全多層次醫(yī)保制度體系，分類優(yōu)化醫(yī)保幫扶政策”。強調(diào)將來不可能是基本醫(yī)療保障負責(zé)全部，商業(yè)保險、慈善救助、醫(yī)療互助等都將在“十四五”時期迎來大發(fā)展，特別要結(jié)合現(xiàn)在三次分配、共同富裕等一起來構(gòu)建防止因病致貧的系統(tǒng)工程，不能再只依賴基本醫(yī)療保險保障。
實踐中已經(jīng)有了很多的探索，比如帶有一定普惠性質(zhì)的惠民保，改變了過去商業(yè)健康險完全服務(wù)高端客戶的方向，而是向中低收入人群傾斜，補充他們醫(yī)療保障的不足。未來，三次分配中慈善捐款也可以更多地用于建立一些醫(yī)療保障基金，比如中國扶貧基金會做的“頂梁柱”項目，就將慈善捐款用于貧困家庭的醫(yī)療保障。
分類優(yōu)化醫(yī)保幫扶政策也是非常重要的，需要針對不同人群把工作做細，既要多層次又要體現(xiàn)差異性，同時體現(xiàn)對弱勢群體的傾斜。今年公布的國家醫(yī)保待遇清單，取消了低保對象、特困人員的救助門檻，就是一個突破。
放開戶籍地參保限制，推動就業(yè)地參保，也是“十四五”時期一項非常重要的工作?，F(xiàn)在城鄉(xiāng)經(jīng)濟越來越融合，流動人口規(guī)模越來越大，傳統(tǒng)的進城務(wù)工人員大多會繼續(xù)保留戶籍地的醫(yī)保，雖然現(xiàn)在出臺了異地就醫(yī)結(jié)算政策，但還是會有漏報脫保的現(xiàn)象，而且異地結(jié)算存在藥品目錄、支付比例差異，從制度公平性出發(fā)，流動人口有權(quán)利享受就業(yè)地的醫(yī)保待遇。
放開參保戶籍限制是一個大的方向，現(xiàn)實中還需要進行細化，比如放開之后，是以職工形式還是居民形式參保；國家對居民參保是有補助的，補助資金如何在就業(yè)地和戶籍地之間轉(zhuǎn)移等問題都應(yīng)該加以明確。
完善門診共濟制度也是“十四五”時期的主要任務(wù)。上述國常會提出穩(wěn)步提高基本醫(yī)保門診報銷待遇，完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障。國務(wù)院辦公廳已經(jīng)印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》。各地也都在出配套文件落實門診共濟政策，包括普通門診、門診慢病特病等待遇水平都有待于進一步提升。
瞄準(zhǔn)“看病難”“看病貴”
第一財經(jīng)：規(guī)劃提出要推動分級診療，減少“小病大治”、過度醫(yī)療，并繼續(xù)擴大帶量采購的范圍遏制藥品、醫(yī)用耗材價格虛高，這些均是緩解“看病難”“看病貴”的措施。“十四五”時期應(yīng)該如何讓這些措施更加有效地落地？
朱銘來：規(guī)劃提出建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機制。醫(yī)療保障做得是否夠好，與能否和基本醫(yī)療形成一個良性互動有著密切聯(lián)系。未來，醫(yī)保需要對分級診療、醫(yī)共體醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進行一定的政策扶持和傾斜。醫(yī)保在發(fā)揮財務(wù)杠桿作用的同時，還應(yīng)該對基層醫(yī)院的監(jiān)管和質(zhì)量進行把握，配合或引導(dǎo)醫(yī)務(wù)系統(tǒng)完成好基層醫(yī)療質(zhì)量的提升，讓人們對基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量放心。
帶量采購政策效果已經(jīng)彰顯出來，藥品耗材的價格水平大幅度下降。通過醫(yī)保組織的集中采購，減輕患者醫(yī)療負擔(dān)是沒有問題的，在“十四五”期間，我認為應(yīng)該對這些政策的執(zhí)行落地和效果建立定期的評估審核制度，確保帶量采購在降低了人民群眾醫(yī)療費用的同時，有沒有對藥品器械的質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。
劃定政府與市場邊界
第一財經(jīng)：“十四五”時期，商業(yè)健康保險將迎來哪些發(fā)展的空間和機會？
朱銘來：規(guī)劃一以貫之地提出支持商業(yè)健康保險發(fā)展，有效合理地進行市場和政府的分工是“十四五”時期醫(yī)保制度改革的重點。
8月公布的《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(下稱《意見》)已明確，我國醫(yī)療保險制度由基本醫(yī)療保險制度、補充醫(yī)療保險制度、醫(yī)療救助制度三部分組成，確保了基金的可持續(xù)和規(guī)范化管理，守住政府責(zé)任邊界，也給商業(yè)保險的發(fā)展留出了空間。
《意見》強調(diào)“守住政府責(zé)任邊界”，明確了屬于政府的補充醫(yī)療保險制度和商業(yè)補充醫(yī)療保險的區(qū)別。比如現(xiàn)在流行的惠民保，雖然它是全民普惠性的，但屬于商業(yè)保險，與政府無關(guān)。政府要管的目錄之外，就是商保的空間，惠民保的目錄和責(zé)任范圍由商業(yè)保險自己確定。
再比如《意見》規(guī)定了基金最高支付限額為不超過當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民人均可支配收入的6倍左右。這是政府提供的醫(yī)療保障水平，如果民眾覺得對于大病治療來說，這筆錢不夠，那就需要買一些補充性質(zhì)的商業(yè)大病保險，這也是商業(yè)保險的空間。
商業(yè)保險公司的另一個機會是參與醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。規(guī)劃也提出，引入商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量提升監(jiān)管專業(yè)性，更有效發(fā)揮社會監(jiān)督作用。
我們在地方調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，按照目前醫(yī)保人員的編制，對醫(yī)療機構(gòu)和藥店全方位監(jiān)管的力度是比較弱的，在這種情況下，政府可引入商業(yè)保險機構(gòu)進行監(jiān)管。未來，商業(yè)保險在輔助性服務(wù)、經(jīng)辦管理服務(wù)等方面會扮演比較重要的角色。
引入商業(yè)保險提升監(jiān)管專業(yè)性方面必須處理好兩個問題，一是需要政府明確的授權(quán)，商保不是政府部門，它無權(quán)監(jiān)管醫(yī)保基金，政府在授權(quán)它做監(jiān)管時必須界定權(quán)限的邊界，哪些能做哪些不能做，要有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
另外，對商保的監(jiān)管效果還要進行經(jīng)濟學(xué)考核，比如它的監(jiān)管能夠發(fā)現(xiàn)多少違規(guī)資金，能夠追回多少不合理的醫(yī)療費用開支，能夠發(fā)現(xiàn)多少騙保騙賠現(xiàn)象等，這實際上要做一個監(jiān)管職能考核的基數(shù)。
作者：郭晉暉