2月9日，一位發(fā)熱患者在湖北孝感市孝南區(qū)臥龍鄉(xiāng)衛(wèi)生院接受檢查。圖/新華

　　醫(yī)療新基建的“砸錢”之道

　　《中國新聞周刊》記者/彭丹妮

　　發(fā)于2020.11.23總第973期《中國新聞周刊》

　　盡管全球新冠疫情仍如火如荼，但中國國內(nèi)已經(jīng)進入后疫情時代。針對整個醫(yī)療衛(wèi)生體系在此次疫情中暴露出來的短板，各地正著手進行一場醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的改進、加強與建設(shè)，各種新項目遍地開花。在新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生新基建開始之時，決策者與參與者更應(yīng)當沉下心來，先厘清過去的問題與補救的方向，而不是一味地“砸錢”。

　　中歐國際工商管理學院衛(wèi)生管理與政策中心主任、上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人蔡江南說，由于在這次疫情中運用行政化方式動員資源，他有些擔心疫情過后決策者會“逆向吸取經(jīng)驗”、進一步強化醫(yī)療體系的行政化色彩和加劇使用行政方式管理調(diào)動醫(yī)療資源。

　　大醫(yī)院才能應(yīng)對大疫情？

　　蔡江南指出，第一個誤區(qū)就是對于三級公立醫(yī)院發(fā)揮作用強調(diào)得不恰當，認為疫情是公立醫(yī)院撲滅的，疫情后應(yīng)該加強三級醫(yī)院、公立醫(yī)院的建設(shè)。

　　《中國新聞周刊》注意到，在這些涌來的建設(shè)資金分配中，大醫(yī)院、大項目、大城市往往擁有更強的吸金能力。比如，云南省昆明市計劃投資15.18億元來提升各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對重大傳染病的能力，其中，市級項目獲得的資金為13.48億元，用于基建的10.61億元全部投向市級項目。昆明市第三人民醫(yī)院(三甲傳染病?？漆t(yī)院)長坡院區(qū)擴建項目總投資為2.88億元，得到省級資金全額支持；而15所縣級人民醫(yī)院全部建設(shè)資金為1.7億元，用于設(shè)施設(shè)備購置，且其中1.5億元需地方自行解決。

　　據(jù)媒體報道，湖北省共謀劃公共衛(wèi)生體系補短板項目2247個，規(guī)劃總投資2545億元，建設(shè)資金主要來自中央預算內(nèi)資金、湖北省預算內(nèi)資金、中央抗疫特別國債和地方政府專項債券。但中央預算內(nèi)資金大部分流向了武漢同濟醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等當?shù)卮笕揍t(yī)院。

　　2019年，哈佛大學陳曾熙公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生政策與經(jīng)濟學教授、哈佛中國健康合作項目主任葉志敏等人在《柳葉刀》雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于中國醫(yī)改十年進展與差距的綜述文章。文中指出，以2017年數(shù)據(jù)來看，中國大約58%的資源分配集中在三級醫(yī)院，只有18%的資源投入在初級醫(yī)療機構(gòu)，這種資源分配效率低下、成本高昂、不適應(yīng)人群需求。

　　疫情后的基建投資并沒有打破這種醫(yī)療體系的格局。素有“中部醫(yī)都”之稱的武漢有27家三甲醫(yī)院，在全國僅次于北上廣等地，在省會城市里名列前五。但疫情沖擊后，這里將會涌現(xiàn)更多三甲醫(yī)院，一些原本規(guī)模龐大的三甲醫(yī)院，也以新的方式得到了擴建。

　　比如，武漢大學中南醫(yī)院重大公共衛(wèi)生應(yīng)急儲備大樓建設(shè)項目與重大疫情危重癥救治基地項目、湖北省新華醫(yī)院重大疫情防控救治基地項目、武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院內(nèi)科綜合樓項目等多個三甲醫(yī)院的新項目可行性研究報告，都獲得了湖北省發(fā)改委的批準。今年9月，武漢市自然規(guī)劃局用半年時間完成的《武漢市疫后重振規(guī)劃(三年行動規(guī)劃)》提出，將新建33家綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院。

　　北京亦將加強市、區(qū)兩級綜合性醫(yī)院負壓病房建設(shè)，到2022年，全市負壓病房增至700間，其中地壇醫(yī)院、佑安醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等醫(yī)院負壓病房累計提高至300間，其他市級綜合性醫(yī)院不少于160間。這三家醫(yī)院均為三甲醫(yī)院。

　　疫情期間，蘇州五院院長程軍平曾接到一個上級電話，對方問他，如果疫情突然暴發(fā)在蘇州，五院能不能搞定？“我明確地講，肯定搞不定。”他說，假設(shè)出現(xiàn)4萬個新冠感染者，現(xiàn)在蘇州幾家醫(yī)院所有床位的一半拿出來，也只有5000張，“沒有一個城市搞得定。重要的是，疾控體系要在前端做好預防、監(jiān)測、控制，而不是讓(醫(yī)療機構(gòu))很被動地接收這么多病人?！?/p>

　　“認為大醫(yī)院才能應(yīng)對大的疫情，這個邏輯是不通的?！眹倚l(wèi)健委衛(wèi)生研究發(fā)展中心衛(wèi)生服務(wù)體系研究部副主任黃二丹說，武漢醫(yī)療資源這么豐富，也無法應(yīng)對規(guī)模如此大的疫情，問題還是在于中國基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的缺失，像日本、新加坡，都有強大的基層防控體系，將多數(shù)病人留在區(qū)縣醫(yī)院和基層。“盲目建大醫(yī)院，建到天上去，也解決不了(一下子出現(xiàn)的)十萬以上的患者。”

　　醫(yī)防結(jié)合仍缺失

　　“這次疫情反映出來的最大問題是醫(yī)防結(jié)合的缺失。”江蘇省預防醫(yī)學會會長、原江蘇省衛(wèi)生廳副廳長、江蘇省疾控中心主任汪華說。但現(xiàn)在的辦法，是用“砸錢”的方式回應(yīng)這種缺陷，沒有人關(guān)心要如何真正融合。以公衛(wèi)中心的建設(shè)為例，汪華說，不像以前財政缺錢，現(xiàn)在十幾個億對很多城市來說是“小意思”，于是很多地方都提出建設(shè)“國內(nèi)一流”公共衛(wèi)生中心，但是這些所謂公衛(wèi)中心，最后還是一個醫(yī)療機構(gòu)，并沒有打破與疾控體系的壁壘。

　　原國家疾控中心疾病控制與應(yīng)急處理辦公室主任楊維中、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院校長王辰等人今年7月在《中華醫(yī)學雜志》上發(fā)表的述評文章指出，中國縣級及以上的醫(yī)療機構(gòu)與公衛(wèi)機構(gòu)在組織構(gòu)架上是割裂的，在服務(wù)對象、工作內(nèi)容、甚至工作目標上也沒有有效整合，這種格局難以解決中國“看病難”的問題，更無法緩解日益增長的疾病負擔問題。

　　華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院教授汪宏波等人也在今年5月撰文指出，長期以來，中國“醫(yī)防分離”較為明顯。由于疾病預防相關(guān)措施見效慢，大型醫(yī)院對此缺乏動力，優(yōu)勢資源大多集中用于重癥、危重癥患者的救治工作，有價值的預防技術(shù)未能引起足夠重視；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)缺乏與疾控部門緊密合作溝通，導致在發(fā)生重大傳染病疫情后，綜合醫(yī)院與政府應(yīng)急管理部門、疾控機構(gòu)、急救中心、傳染病醫(yī)院、專業(yè)研究機構(gòu)溝通協(xié)作不順暢。

　　為彌補這一裂痕，王辰等人在前述文章中建議，要在學科建設(shè)、人才培養(yǎng)、科學研究、衛(wèi)生服務(wù)體系等方面促進二者的深度融合。汪華也表示，一個真正理想的體系，應(yīng)該是公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)療與基層的三位一體，三者緊密結(jié)合，形成一個大的公共健康體系。疫情后，三個板塊都得到了硬件上不同程度的加強，然而，專家們指出，“補短板”在某些方面沒有找準真正的短板所在，甚至走偏了方向。

　　疫情之前，黃二丹所在的機構(gòu)就一直在研究公衛(wèi)體系的建設(shè)，當時他們發(fā)現(xiàn)的問題是：由于公衛(wèi)體系收支兩條線，沒有績效激勵，導致了大量人才流失。事實上，新冠疫情反而增加了改革的難度。因為原本希望給這個體系增加活力，加入一些市場機制，給予一定的自主運營空間，但現(xiàn)在，反而打亂了之前的改革節(jié)奏。

　　一位不愿具名的專家說，在2019年末，業(yè)界就已經(jīng)有一些希望改革疾控體系的呼聲。比如，在那些人口少于50萬人的縣域，將縣一級疾控的功能分散并入到醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門，這樣能避免資源分散帶來的浪費，也能調(diào)動人員積極性，世界上大部分國家也不會在縣一級設(shè)疾控機構(gòu)。但現(xiàn)在因為疫情，這種提法顯然“不合時宜”，因為疾控機構(gòu)都在進行“體系建設(shè)”。

　　眼下全國都在強化各個層級的疾控中心基建、人員、設(shè)備等方面的投入。比如，根據(jù)湖南省政府發(fā)布的文件，將要加快省疾控中心擇址新建項目建設(shè)進度，建設(shè)國內(nèi)一流的區(qū)域性疾控中心，同時推進市縣兩級疾控中心標準化建設(shè)。

　　蔡江南表示，如何建設(shè)公衛(wèi)體系是一個值得研究的課題。從美國的經(jīng)驗來看，美國CDC只是設(shè)在聯(lián)邦政府這一級的機構(gòu)。在美國50個州以及地區(qū)往下并沒有CDC，就是各地的衛(wèi)生局有一個疾控處，就像現(xiàn)在衛(wèi)健委中都有管公衛(wèi)的疾控處。在這個體系中，國家、聯(lián)邦層面需要頂部的公共衛(wèi)生機構(gòu)，因為需要研究和執(zhí)法，需要相當大的人力、物力和財力投入。往下，政府機構(gòu)當中有這樣一個部門，但再往下的運作是和基層醫(yī)療機構(gòu)融合在一起，如基層診所、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)都執(zhí)行疾控、公衛(wèi)的功能。

　　他認為，對于中國而言，疾控中心在國家和省的層面應(yīng)該需要一個相對獨立的體系，但沒必要在每個層級都去建一個獨立的疾控體系。省級往下的各級疾控機構(gòu)應(yīng)該與醫(yī)療體系融合在一起，否則疾控沒有那么多業(yè)務(wù)，收入補償就容易不到位，繼而又回到人才流失的老循環(huán)。但現(xiàn)在，層層分明的齊備的疾控體系基建，反而是在強化這兩個體系的分裂。

　　“這一輪的基建當然會加強中國醫(yī)療體系和公共衛(wèi)生的硬件條件?！辈探险f，但總的來看，對于整個體系中那些特別薄弱、或者亟須投入來彌補的東西，他現(xiàn)在看不出有這方面的努力在朝那個方向在走。

　　《中國新聞周刊》2020年第43期

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