無圖說
■本報見習記者 黃楊子
近日，各大醫(yī)院骨科的髖部骨折老年患者明顯增多。由于穿著較厚、四肢靈活性不好，再加上降溫時路面的結冰，跌倒導致的傷害頻發(fā)。同時，隨著社會老齡化的不斷加劇，老年髖部骨折的發(fā)生率在總體上也呈不斷上升趨勢。老年髖部骨折并發(fā)癥，主要包括長期臥床導致的褥瘡、肺部感染、尿路感染，甚至下肢靜脈栓塞、肺栓塞等等，這些或將威脅到老年患者的生命延續(xù)。那么，老年髖部骨折該如何預防和治療？本期“問診”，記者邀請上海市浦東醫(yī)院副院長、骨科主任醫(yī)師禹寶慶為大家介紹骨折防治的重點。
骨質疏松
是“罪魁禍首”
老年髖部骨折，通常是指股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折。禹寶慶說，究其根本，骨質疏松是老年髖部骨折的內在基礎，跌倒是老年人最常見的外部因素。人體的衰老，骨質疏松逐漸發(fā)生。而在所有因骨質疏松導致的骨折中，髖關節(jié)骨折發(fā)生率最高。
骨質疏松是由各種原因引起的骨質病變，其特點為骨量、骨礦物質成分與骨基質成比例減少，骨皮質變薄，骨小梁數(shù)目及大小均減少，骨質強度下降從而使機體容易發(fā)生骨折。
目前，我國老年人中約25%為骨質疏松病患者。他們在一些低能量的沖擊下就可以發(fā)生較為嚴重的骨折。引起骨質疏松的危險因素包括年齡、性別、種族與遺傳因素、內分泌因素、營養(yǎng)因素和行為因素等。其中，隨著年齡的增加，發(fā)生骨質疏松的風險也就相應增加。
跌倒是老年人最常見的外傷形式。禹寶慶說，90%以上的老年髖部骨折由跌倒引起。這與老年骨性關節(jié)炎致關節(jié)活動受限、肌肉力量下降及脊柱退變所致的肌張力改變有關。在身體穩(wěn)定性出現(xiàn)異常時，保護性體位不能在瞬間完成，應力過度集中在髖部，就會引起髖部骨折。
對于65歲以上的老年人，87%的骨折發(fā)生可以歸咎于跌倒。有1%至5%的跌倒者由明確的機體內在因素引起，如暈厥、卒中等。同時，老年人衰弱的視覺、聽覺、觸覺、前庭感覺等功能的減退也是引起跌倒的重要因素。
當外傷發(fā)生后，患者可出現(xiàn)患肢短縮、外旋外展畸形、髖部腫脹疼痛或壓痛，有時局部可捫及骨擦感，髖關節(jié)活動受限，攝X片可見髖部骨折表現(xiàn)。
日常如何預防
那么，老年髖部骨折是否可以在日常生活中加以預防？禹寶慶介紹，老年人可主要注意飲食及行動兩方面。
首先，飲食鈣是機體獲得鈣的主要來源，鈣是骨骼系統(tǒng)生長代謝的重要元素。保持機體所需的足夠鈣量，能夠對老年人骨質疏松起到一定的保護作用。日常飲食中，可多吃些乳制品、豆制品、蝦皮、蛋類、魚類、綠葉蔬菜、花菜和海藻等含鈣豐富的食品。此外，吸煙、飲酒、喝咖啡都可能造成骨量加速損失，應盡量避免。
第二，體育鍛煉是預防骨質疏松和骨折的重要手段。缺乏鍛煉使得骨骼和成骨細胞受到的機械刺激減弱，造成肌肉萎縮，骨質吸收增加，骨形成減少。因此應維持適量運動，并多曬太陽，合成更多的維生素D 以協(xié)助鈣質吸收。
第三，老年人應避免促使跌倒的環(huán)境危險因子，包括光滑的地面、不平的地板、昏暗的燈光、松動或起皺的地毯、不牢固的家具以及地板上的物體等；也應避免如爬梯子、搬動重物或參加競技活動等危險動作。禹寶慶建議，骨質疏松癥狀明顯的老年人應盡量避免在無人陪護的情況下單獨外出。
股骨頸骨折的治療
對于已經(jīng)骨折的老年患者，禹寶慶說，治療應根據(jù)患者術前身體的基礎條件、骨折類型等因素綜合考慮，選擇適合于該患者的治療方法。他主要就股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折進行了介紹。
股骨頸骨折的治療可分非手術治療與手術治療兩大類。非手術治療主要適用于體質較差、無法耐受手術的骨折患者，主要方法包括石膏固定、臥床牽引、“丁”字防旋鞋固定等，目的是盡早重建髖關節(jié)功能。但它的缺點在于治療后仍可能發(fā)生骨不連、股骨頭壞死下肢短縮等。因此，目前對于老年股骨頸骨折，除伴有嚴重基礎性疾病或無法耐受手術者外，一般均主張手術治療。
隨著手術技術的成熟及內植物的發(fā)展，老年股骨頸骨折手術治療已得到越來越多的認可。針對老年股骨頸骨折常用手術方式有閉合或切開復位內固定和髖關節(jié)置換術。
對于相對年輕的股骨頸骨折，或者不能耐受關節(jié)置換手術的老年股骨頸骨折，閉合或切開復位內固定為首選治療方法，不僅操作簡單，而且手術創(chuàng)傷小，出血少。目前較常用的內固定方式有空心螺釘內固定、滑動螺釘加側方鋼板內固定等。無論選擇何種方式，均須良好復位。盡管內固定有諸多優(yōu)點，但仍存在術后可能發(fā)生骨不連、股骨頭壞死乃至仍需二次髖關節(jié)置換手術等缺陷。
近年來，假體置換術成為國內學者廣為推崇的治療老年股骨頸骨折的首選方法，它可以解決由于股骨頸骨折引起的骨不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥，可以使患者早期下床活動，減少長期臥床帶來的多種并發(fā)癥，盡快恢復正常生活能力，提高生活質量。常用的假體置換主要分兩類，即半髖置換和全髖關節(jié)置換。
半髖置換可分為單極人工股骨頭和雙極人工股骨頭置換兩種。對于年齡較大的，或者身體條件較差的相對年輕的老年患者，建議選用雙極生物人工股骨頭置換； 對于年齡較大且骨質疏松明顯的患者選用雙極骨水泥人工股骨頭置換。股骨頭置換術可以避免股骨頭壞死、骨不連、內固定失效等并發(fā)癥，但是髖臼由于股骨頭置換假體加大，引起的磨損較全髖關節(jié)大。隨著髖臼的磨損，置換的股骨頭會向髖臼中心脫位，使用有明顯的局限性，遠期效果不如全髖關節(jié)置換。因為操作簡單、手術時間短、創(chuàng)傷相對全髖關節(jié)置換小，對于80歲以上患者，偶爾戶外活動或超高齡患者可考慮單純的人工股骨頭置換術。
全髖關節(jié)置換主要分為骨水泥型與生物型兩種，相對于人工股骨頭置換術，全髖置換術適用于身體條件較好、較健康、對功能恢復要求較高、活動量大、對生活質量要求較高的患者，全髖關節(jié)10年優(yōu)良率已超過90%。對于相對年輕、身體條件較好的老年患者建議選擇生物型全髖關節(jié)置換術；對于相對年輕的、骨質疏松的老年患者可選擇骨水泥型全髖關節(jié)置換術。
股骨粗隆間骨折的治療
同樣，股骨粗隆間骨折的治療也可分非手術治療與手術治療兩大類。非手術治療主要是牽引療法，在牽引狀態(tài)下進行功能鍛煉，對骨折周圍的組織血運無破壞，能維持骨折端的較好復位，骨折愈合快，減少肌肉萎縮，促進骨折愈合。但禹寶慶也指出，長期臥床將引起骨量快速丟失，導致或加重骨質疏松，同時使其他部位發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成，出現(xiàn)骨質疏松、肌肉萎縮、關節(jié)活動障礙等骨折病是臨床面臨的難題。
相比之下，手術治療可以使老年股骨粗隆間骨折患者早期恢復關節(jié)功能和活動能力，降低骨折病的發(fā)生率和病死率，提高生活質量，已經(jīng)成為老年股骨粗隆間骨折的首選治療方式。
隨著手術器械的改進和手術技術的提高，不同內固定得以不斷改良。內固定的治療種類較多，主要有髓內和髓外固定，髓內固定包括股骨近端髓內釘、股骨近端防旋髓內釘?shù)?，髓外固定包括外固定架、動力髖螺釘、股骨近端鎖定加壓鋼板等。
DHS鋼板即髖動力加壓鋼板系統(tǒng)，是治療穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的主要應用方法，具有固定牢靠、療效確切的特點，有利于骨折的穩(wěn)定，并能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。治療理念實現(xiàn)了從鋼板內固定到生物學內固定的轉變，在骨折固定后可以相對早期行負重功能鍛煉，減少患者因長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，對老年骨質疏松患者尤其適用。
此外，各種髖髓內釘已廣泛應用到各型，尤其是發(fā)現(xiàn)股骨粗隆間骨折的治療中。髓內固定具有創(chuàng)傷小、手術時間短、出血量少等優(yōu)點，同時髓內釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔眉訌娏斯钦鄱说姆佬约翱箟耗芰?。因此，髓內固定是不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折首選方案。
對于老年人來說，髖關節(jié)骨折是危及生命的重要疾患。禹寶慶表示，在我國步入老年社會后，無論從醫(yī)療資源合理應用，還是減輕社會負擔的角度，都應引起重視。因此，應對家居生活、社會環(huán)境的合理改變以減少老年人跌倒的機會，并減輕骨質疏松疾病的發(fā)病程度。發(fā)生髖關節(jié)骨折后，應對患者的整體狀況進行評估，對骨折進行合理處置，早期發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥以減少病死率，改善預后。
名醫(yī)檔案
禹寶慶 上海市浦東醫(yī)院副院長、骨科主任醫(yī)師?，F(xiàn)任上海市醫(yī)學重點?？啤獎?chuàng)傷骨科學科帶頭人、復旦大學985工程優(yōu)勢學科負責人、浦東新區(qū)創(chuàng)傷急救重點學科群負責人。擅長治療骨盆骨折、髖臼骨折、復雜關節(jié)周圍骨折、老年髖部骨折等復雜的創(chuàng)傷疾病。
專家門診時間：周四上午(浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)拱為路2800號)