“三醫(yī)”聯動促險企介入基本醫(yī)保
醫(yī)保經辦機構獨家壟斷有望打破
□記者 曾亮亮 李唐寧 北京報道
《經濟參考報》記者日前從消息人士處獲悉，相關政府部門正在力推“三醫(yī)”聯動措施，或將采取允許引進商業(yè)保險公司模式，打破醫(yī)保經辦機構一家壟斷的局面。
3月25日召開的國務院常務會議強調，我國將繼續(xù)加大投入，注重發(fā)揮市場作用，實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三聯動。本月，發(fā)改委下文松綁民營醫(yī)院的價格管理，其中提到“建立醫(yī)療保險經辦機構與定點非公立醫(yī)療機構的談判機制?！?/p>
但是，《經濟參考報》記者了解到，目前在我國大部分地區(qū)，醫(yī)院和醫(yī)保經辦機構之間真正的談判機制尚未建立，有業(yè)內人士認為，其原因在于醫(yī)保經辦機構一直處于高度壟斷狀態(tài)。
據中國經濟體制改革研究會公共政策研究部高級研究員江山介紹，這種高度壟斷主要表現在三方面：一是醫(yī)保服務管辦不分，經辦機構與主管人社部門具有“父子”一樣的特殊關系；二是在每一個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，只有一家由主管部門派出的經辦機構，參保人沒有選擇第二家經辦機構的余地；三是經辦機構與定點醫(yī)療機構本應是平等的協議關系，但現實卻是兩者之間完全成了監(jiān)管和被監(jiān)管的關系。
“醫(yī)保承辦機構一家壟斷的局面，導致醫(yī)療機構缺乏談判的籌碼，沒法施行聯動”。北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇曾在公立醫(yī)院改革高層論壇上指出。
一位公立醫(yī)院院長在接受《經濟參考報》記者采訪時舉例稱：“一到年底，就給醫(yī)院科室主任下命令———醫(yī)保資金的額度快用完了，只能收一定數量的病人，其他醫(yī)?；颊弑煌普喌狡渌t(yī)院就診?！彼硎荆骸捌鋵嵨覀冡t(yī)院在本地區(qū)醫(yī)療水平很高，但也沒有與醫(yī)保經辦機構議價的能力，都是它一家說了算?！?/p>
上海仁濟醫(yī)療集團總裁郭躍也坦言“目前醫(yī)保并未發(fā)揮與醫(yī)院的聯動作用，公立醫(yī)院沒法同醫(yī)保談判，弱小的民營醫(yī)院就更別提了?！币虼?，他并不看好發(fā)改委的文件。中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南認為，一方面，醫(yī)保資金長期來看面臨著基金崩盤的壓力，另一方面，醫(yī)保部門還要讓醫(yī)院得到合理補償，不能推諉患者，讓患者得到適宜的治療。若要有效地解決這些問題和矛盾，就需要建立一套醫(yī)保部門和醫(yī)療機構的談判協商機制。中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院院長郭啟勇建議，商業(yè)保險機構應該參與基本醫(yī)療保險的經辦管理，增加競爭機制。
盡管國際上沒有保險公司經辦基本醫(yī)療保險，但在國內，商業(yè)保險公司涉足基本醫(yī)保經辦已有先例。
2012年4月，衛(wèi)生部等四部門聯合發(fā)布了《關于商業(yè)保險機構參與新型農村合作醫(yī)療經辦服務的指導意見》后，中國人保、中國人壽、太平洋人壽等多家公司參與新農合經辦，并迅速在新農合整體業(yè)務中占據了一席之地。根據中國保監(jiān)會統(tǒng)計，2013年保險業(yè)參與新農合經辦業(yè)務覆蓋4000萬人，委托管理資金67億，保費收入2.5億，賠付和補償3800萬人次，賠付和補償金額60億元。
中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部相關負責人對《經濟參考報》記者表示，商業(yè)保險公司的介入，強化了政府監(jiān)管職能，克服了原有人手不足、弄虛作假、以權謀私等弊端。當然在控制不當醫(yī)療支出上更有優(yōu)勢，加大了對不當醫(yī)療行為的管控力度?！?/p>
蔡江南表示“如果同一地區(qū)有兩家醫(yī)保經辦機構，這就形成了競爭。如果這家醫(yī)保經辦機構不合理，醫(yī)院就可以與另外一家經辦機構簽約。而醫(yī)?；颊叩淖杂蛇x擇，將迫使醫(yī)保經辦機構與更多醫(yī)療機構簽約。在充分競爭的前提下，醫(yī)保經辦機構才有足夠的動力與醫(yī)院進行談判?！?/p>
但一位保險領域專家指出，一個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)理論上一般只跟一家保險公司簽訂經辦合同，上述公立醫(yī)院院長所設想的“兩、三家競爭業(yè)態(tài)”不太可能出現。
盡管如此，仍有分析人士認為，發(fā)改委的文件釋放出一個信號，即解決公立醫(yī)院談判機制難破題，就從民營醫(yī)院著手“醫(yī)療衛(wèi)生領域不可能完全由政府負責，但政府也不能完全撒手不管、不能完全交給市場。要切實劃分出領域、環(huán)節(jié)，讓市場發(fā)揮作用?！卑l(fā)改委相關人士指出。